O que é a negativa de plano de saúde?
A recusa de aprovação de plano de saúde é uma situação em que a seguradora se recusa a cobrir ou autorizar um tratamento que foi recomendado pelo médico do segurado. Isso pode acontecer, na maioria das vezes, sob a justificativa de que o procedimento solicitado não está contemplado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou na alegação de que o tratamento pleiteado é considerado experimental.
Nestes casos, é essencial que os segurados estejam cientes de seus direitos e das cláusulas de seus contratos de plano de saúde para lidar com recusas de aprovação e assegurar o acesso aos cuidados médicos necessários.
O que é o rol da ANS?
Inserido na legislação brasileira pela Lei 9.656/98, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui um catálogo essencial que estabelece os procedimentos cuja cobertura é mandatória por parte dos planos de saúde, abrangendo uma gama de atividades como consultas, exames e intervenções cirúrgicas.
Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), em 2022, estabeleceu a taxatividade do rol da ANS, o que teve um impacto significativo, afetando adversamente milhares de beneficiários. Essa alteração representou um retrocesso na abrangência da cobertura de saúde, restringindo as opções de tratamento disponíveis para os pacientes e colocando em xeque a atualização contínua necessária diante dos avanços da medicina.
Em reação, foi proposto um projeto de lei com o objetivo de obrigar os planos de saúde a cobrirem procedimentos que não estão listados no rol da ANS. Este projeto de lei foi aprovado e se converteu na Lei 14.454/2022. Assim, as operadoras de planos de saúde agora são obrigadas a cobrir tratamentos ou procedimentos prescritos por médicos, mesmo que estes não constem no rol da ANS, diante de certos critérios.
A negativa de procedimento de plano de saúde ainda pode ser considerada uma prática abusiva?
Sim, a recusa de autorização de plano de saúde pode ser considerada abusiva, especialmente quando os planos de saúde negam cobertura de procedimentos essenciais para a preservação da saúde e da vida do paciente, com justificativas que vão contra as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que desconsideram recomendações médicas.
Assim, a interpretação jurisprudencial predominante tem se posicionado firmemente contra a negativa das operadoras de planos de saúde em fornecer cobertura para procedimentos prescritos por médicos. Tal conduta é encarada como uma violação de princípios fundamentais, como a dignidade da pessoa humana, a função social do contrato e o dever de informação.
Portanto, as decisões judiciais têm reforçado a ideia de que as operadoras de planos de saúde devem atuar de forma a respeitar esses princípios, garantindo a cobertura adequada e necessária conforme as prescrições médicas, sob o risco de enfrentarem sanções legais.
6 passos essenciais para reverter uma negativa de cobertura pelo plano de saúde
Reverter uma recusa de procedimento de plano de saúde envolve uma série de etapas estratégicas e bem fundamentadas. Aqui estão os passos essenciais para lidar com essa situação:
- Obtenha a recusa por escrito: a Resolução Normativa nº 395, emitida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), determina que as operadoras devem fornecer explicações por escrito para qualquer negativa de procedimento de plano de saúde;
- Reúna registros médicos: junte todas as informações médicas que justifiquem a necessidade do procedimento, incluindo laudos e receitas. A avaliação do médico responsável pelo tratamento é essencial para respaldar o pedido;
- Tente resolver de forma administrativa: entre em contato com o serviço de atendimento ao cliente para discutir a negativa de procedimento do plano de saúde e buscar uma solução. Por vezes, equívocos ou falhas administrativas podem ser esclarecidos nesta fase;
- Recurso à ANS: consumidores que enfrentam problemas com seus planos de saúde têm a opção de formalizar uma queixa junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar. A ANS disponibiliza canais de atendimento tanto online quanto telefônico, que não apenas recebem as reclamações, mas também fornecem orientações importantes sobre os direitos dos consumidores;
- Ação Judicial: se as etapas anteriores não solucionarem a situação, é possível ingressar com uma ação judicial para assegurar o acesso ao procedimento negado. Portanto, procure assistência jurídica especializada em Direito à Saúde ou Direito do Consumidor para receber orientações sobre como proceder;
- Procure apoio de entidades de defesa do consumidor: organizações de defesa do consumidor podem oferecer suporte, orientação e, em alguns casos, até representação legal.
É importante ressaltar que cada situação é única, e o êxito na reversão de uma recusa de procedimento de plano de saúde dependerá de diferentes fatores, tais como a natureza do procedimento, os motivos da recusa e a abordagem adotada pelo titular do plano e seus representantes legais.
Posso pleitear indenização em caso de negativa de procedimento de plano de saúde?
Inicialmente, é fundamental compreender que a relação entre o cliente e o plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor brasileiro (CDC). Dessa forma, o CDC assegura que é direito do consumidor a correta prestação dos serviços, bem como a proteção contra práticas abusivas e métodos desleais de execução. Diante disso, a injustificada recusa de procedimento de plano de saúde pode ser considerada uma falha, resultando no direito à reparação.
De acordo com decisões recentes do STJ, ficou estabelecido que o direito à compensação por danos morais é fundamentado pelo agravamento do sofrimento vivenciado pelo paciente. Portanto, o STJ reconhece que não é preciso apresentar provas adicionais que confirmem a ocorrência de dano moral, uma vez que o sofrimento emocional e psicológico causado ao paciente, por si só, é suficiente para justificar a reparação.
Além disso, a mensuração da indenização varia de acordo com cada situação, levando em consideração a gravidade do dano, o nível de culpa do plano de saúde e a capacidade financeira das partes envolvidas. Em diversas situações, os tribunais têm se mostrado sensíveis à condição do consumidor, determinando indenizações significativas como forma de punir as operadoras de saúde por práticas abusivas e para desencorajar a repetição desses comportamentos.
Qual é a importância do advogado para reverter a negativa de procedimento de plano de saúde?
A importância de um advogado especializado na reversão de negativa de procedimento de plano de saúde é fundamental e variada. Em primeiro lugar, esse especialista possui um conhecimento aprofundado das normativas que regem o setor em questão, incluindo a legislação específica e as decisões judiciais relevantes. Esse conhecimento é essencial para avaliar a legalidade da negativa de procedimento.
Um advogado com experiência em casos envolvendo planos de saúde entenderá os aspectos técnicos e médicos que podem ser fundamentais em um caso. Por exemplo, a interpretação de termos médicos e a compreensão das necessidades de tratamento podem ser decisivas para argumentar a favor da cobertura de um procedimento.
Um aspecto importante é a capacidade do advogado de negociar com as operadoras de planos de saúde. Muitas vezes, uma abordagem jurídica bem fundamentada pode levar a uma solução negociada sem a necessidade de litígio, economizando tempo e recursos para o paciente.
No entanto, quando a negociação não é possível, um advogado especializado está preparado para representar o paciente em processos judiciais. Ele pode elaborar a estratégia jurídica mais adequada, preparar a documentação necessária e representar o cliente em audiências e julgamentos.
A presença de um advogado especializado oferece ao paciente uma tranquilidade emocional e psicológica, sabendo que seu caso está sendo tratado por um profissional qualificado. Isso permite que o paciente se concentre no que é mais importante: sua saúde e recuperação.
Conclusão
Nesse meio tempo, procurar a ajuda de um advogado com conhecimento em Direito do Consumidor ou Direito à Saúde pode ser uma decisão estratégica e vantajosa para entender como proceder legalmente diante da recusa de procedimento de plano de saúde. O Rocha & Silva conta com um time altamente capacitado, preparado para fornecer uma assessoria de qualidade para você. Estamos ansiosos pelo seu contato!
